SVESKA 29, BROJ 4 • DECEMBAR 2025.
Klinička neurofiziologija se nalazi na presjeku nauke i kliničke prakse, nudeći snažan način podrške kliničkoj dijagnozi i razumijevanju i kvantificiranju abnormalnih pokreta. Ipak, za mnoge neurologe na početku karijere, put u ovu oblast može izgledati nejasan. Kako bi istražio kako započeti, dr. Elie Matar sa Univerziteta u Sydneyu razgovarao je s profesoricom Marinom de Koning Tijssen, predsjednicom Stručnog centra za poremećaje kretanja, Odjeljenja za neurologiju Univerzitetskog medicinskog centra Groningen, Holandija.
Profesorica de Koning Tijssen je vodeći glas u primjeni neurofiziologije na poremećaje kretanja, posebno kod mioklonusa, tremora i funkcionalnih poremećaja. Podijelila je svoja zapažanja o obuci, mentorstvu i rastućoj ulozi elektrofiziologije u modernoj neurologiji.
P: Kako ste se prvi put zainteresovali za neurofiziologiju kod poremećaja kretanja?
U Holandiji, elektrofiziologija je sastavni dio neurološke obuke, sa ukupno šest godina studija i jednom godinom u potpunosti posvećenom elektrofiziologiji. Tokom tog perioda, otkrio sam da zaista uživam u procesu mjerenja, budući da postoji nešto duboko zadovoljavajuće u mogućnosti kvantifikacije onoga što vidite.
Moj doktorat je bio o hiperekpleksiji i iako tada nismo koristili termin "biomarker", to je u suštini bio naš cilj: pronaći objektivne mjere kod pacijenata. Proučavali smo reflekse preplašenosti koristeći slušne stimuluse, a ja sam izvršio i genetske i elektrofiziološke analize kako bih procijenio težinu bolesti i uporedio pacijente sa kontrolnom grupom. To iskustvo me uvjerilo da neurofiziologija zaista može premostiti jaz između mehanizma i kliničke ekspresije.
P: Gdje mislite da neurofiziologija najviše utiče na dijagnozu i liječenje poremećaja kretanja?
Posebno je vrijedan za hiperkinetičke poremećaje kretanja, posebno tremor i trzave pokrete poput mioklonusa, a također i za funkcionalne poremećaje kretanja. U stanjima poput parkinsonizma ili distonije, elektrofiziologija trenutno igra više istraživačku ulogu. Ali u kliničkoj praksi, pravi dijagnostički prinos dolazi od analize trzavih i tremornih pokreta. Na primjer, kada je teško razlikovati horeju od mioklonusa, EMG može pomoći u definiranju trajanja i obrasca naleta, razjašnjavajući da li je pokret kortikalni mioklonus, tremor ili horeiforman.
P: Možete li se sjetiti slučaja u kojem je neurofiziologija promijenila dijagnozu ili liječenje?
Da, nekoliko. Pamtljiv primjer uključuje pacijente s ataksijom koji su također doživjeli padove. Ovi padovi se često pripisuju samoj ataksiji, ali kada se pri kliničkom pregledu uoče trzavi mioklonični pokreti i elektrofiziologijom se zabilježi negativni mioklonus, slika se potpuno mijenja. Njihovi padovi mogu biti rezultat prolaznih gubitaka mišićnog tonusa, a ne neravnoteže, što ih čini izlječivim.
Također sam vidio slučajeve gdje EMG otkriva koegzistenciju nefunkcionalnog mioklonusa i funkcionalnog preklapanja. Elektrofiziologija pomaže u razlikovanju ova dva stanja ili potvrđuje da su oba prisutna. Jedan takav primjer je slučaj gdje se pacijent s DYT11 (distonijom mioklonusom), koji je neko vrijeme bio stabilan, počeo pogoršavati s više trzavih pokreta u starijoj odrasloj dobi, što je vrlo atipično za ovo stanje. Koristeći elektrofiziologiju, uspjeli smo istaknuti da je pogoršanje uzrokovano funkcionalnim poremećajima kretanja. Takva vrsta jasnoće može biti neprocjenjiva, kako za kliničare, tako i za pomoć pacijentima da razumiju i prihvate svoju dijagnozu.
P: Koje osnovne neurofiziološke vještine bi trebali naučiti pripravnici zainteresirani za poremećaje kretanja?
Važno je razumjeti osnove EMG-a, uključujući kako mišićna aktivnost izgleda na snimcima iglom i površinom kod različitih neuroloških stanja. Ali za poremećaje kretanja, ključna vještina je polimiografija (višekanalni EMG). Ako učite samo jednu tehniku, naučite nju. Snimanje nekoliko mišića istovremeno vam omogućava da procijenite trajanje naleta, sinhroniju naspram izmjene i proksimalnu naspram distalne zahvaćenosti. Nadalje, može se proučavati obrazac aktivacije, poput refleksa preplašenosti kod hiperpleksije. Višekanalni EMG je osnova za proučavanje tremora i mioklonusa, ali i za funkcionalne poremećaje kretanja, na primjer identificiranjem karakteristika uvlačenja. Polimiografija je također korisna kod distonije za identifikaciju najaktivnijih mišića prije tretmana botulinum toksinom. Pored EMG-a, akcelerometrija se može koristiti ne samo za dijagnozu u klinici, već i za dugoročno kućno praćenje. Mjerenja EMG-a i akcelerometrije također vam pomažu da postanete bolji u fenomenologiji, jer ste u mogućnosti kalibrirati ono što vidite s neurofiziologijom.
Naravno, EEG je također vrijedan alat, a njegova kombinacija s polimiografijom može pomoći u identifikaciji kortikalnih korelata poput kortikalnih šiljaka u kortikalnom mioklonusu ili Bereitschaftovog potencijala kod funkcionalnih poremećaja kretanja. Ali, ako biste morali odabrati samo jednu tehniku, polimiografija ostaje osnovna vještina za svakoga ko je zainteresiran za poremećaje kretanja.
P: Koje su opcije za dodatnu obuku?
Za one gdje je to moguće, idealno bi bilo da obave specijalizaciju u trajanju od 6 do 12 mjeseci u centru gdje su klinička neurofiziologija i poremećaji kretanja integrirani. Najbolje učenje se postiže kada možete vidjeti pacijente, generirati hipoteze i odmah ih testirati pomoću polimiografije i EEG-a. Stoga, pokušajte osigurati da ne provodite cijeli dan samo s elektrofiziolozima, već da vidite i kliničku stranu gdje možete usmjeriti pitanja.
Ako se ne nalazite u takvom okruženju, kratki praktični MDS kursevi su odličan početak. Martje van Egomond, Francesca Morgante i ja smo organizovali jedan u Holandiji preko MDS-ES-a, koji je bio skoro četiri puta prebukiran, a slične radionice u panameričkom i azijsko-okeanskom dijelu su imale ogromnu potražnju. Obično traju dva do tri dana, fokusirajući se na tremor, trzave pokrete, funkcionalne poremećaje i praktične primjene poput EMG-a kod cervikalne distonije. Mnogi polaznici su otišli kući i nakon toga postavili vlastite laboratorije.
Mentorstvo je također ključno. Klinički neurofiziolog koji vam pruža podršku može vam pomoći s protokolima, softverom za analizu i rješavanjem problema.
P: Da li dolaze formalni resursi za obuku?
Da, Studijska grupa za kliničku neurofiziologiju kod poremećaja kretanja na MDS-u trenutno razvija strukturirani nastavni plan i program. Prva faza će uključivati šest osnovnih predavanja o tehnikama kao što su snimanje tremora i mioklonusa, nakon čega će uslijediti demonstracije zasnovane na slučajevima koje će pokazati kako planirati i interpretirati polimiografiju kod stvarnih pacijenata.
Cilj je izgraditi samopouzdanje: Znati šta tražite i zašto. Neurofiziologiju treba posmatrati kao proširenje neurološkog pregleda, vođeno kliničkim razmišljanjem, a ne provoditi izolovano.
P: Postoje li uobičajene zablude o neurofiziologiji?
Definitivno. Neko vrijeme, kako su se dijagnostika i genetika razvijali, mnogi su elektrofiziologiju smatrali staromodnom. Ali to se mijenja. Slikovni i molekularni dijagnostički pregled su neprocjenjivi, ali ne daju uvijek informacije o funkciji ili kliničkim mehanizmima.
Nasuprot tome, elektrofiziologija može otkriti šta nervni sistem radi u realnom vremenu, i to je nezamjenjivo. Doživljava preporod, i to s pravom.
P: Kuda vidite smjer ove oblasti u narednoj deceniji?
Vidim dva uzbudljiva pravca:
Prvo, mašinsko učenje i kvantitativna analiza: Spajanje dobrog kliničkog fenotipiziranja s elektrofiziološkim podacima može podržati dijagnozu i obuku, posebno za kliničare s manje iskustva u analizi pokreta. Alati poput pojednostavljenog EMG-a ili akcelerometrije mogli bi pomoći u potvrđivanju tremora ili mioklonusa na daljinu (čak i u kućnim uvjetima), efikasnije usmjeravajući upućivanje. Jednog dana biste mogli vidjeti kako takav proces postaje automatiziraniji i pomaže kliničarima (s usmjerenim kliničkim pitanjem) da potvrde ili opovrgnu svoje kliničke sumnje.
Drugo, duboka stimulacija mozga: Zatvoreni DBS sistemi i snimanje lokalnih potencijala polja vraćaju elektrofiziologiju u prvi plan terapije. Spajanje ovih podataka sa površinskim EMG-om pruža uvid u motorički izlaz, nudeći novi nivo preciznosti. Ovo je veoma uzbudljivo vrijeme za neurofiziologiju.
P: Na kraju, koji savjet biste dali kliničarima na početku karijere koji razmatraju neurofiziologiju?
Ako volite fenotipizaciju, istinsko posmatranje i razumijevanje pokreta, onda će neurofiziologija obogatiti vaš klinički život. Ona pruža direktnu povratnu informaciju između onoga što mislite da vidite i onoga što se objektivno dešava.
Ne dozvolite da vas oprema zastraši. Nakon nekoliko sesija postaje intuitivno. Fokusirajte se na signale, tražite povratne informacije od iskusnih neurofiziologa i steknite praktično iskustvo. Što više to radite, više učite. A ako uživate u tome, aktivno se time bavite. Sada se pojavljuju jasni putevi obuke i mentori koji su spremni pomoći.
Završna beleška
Prof. de Koning Tijssen u svojim razmišljanjima ističe kako se elektrofiziologija nastavlja razvijati od tradicionalnog dijagnostičkog alata do dinamičnog partnera u kliničkom razmišljanju, obrazovanju i tehnologiji. Za pripravnike i etablirane kliničare, neurofiziologija nudi jedinstven način da se vidi nervni sistem u akciji i da se produbi razumijevanje samog pokreta. Uzbudljivo je da postoji nekoliko prilika za sticanje praktičnog i osnovnog znanja iz neurofiziologije kroz MDS inicijative, stoga pratite ove resurse i događaje.
Čitaj više Kretanje dalje: